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PICC穿刺部位的选择

发表日期:2016-03-10 | 来源 :国际护士网 | 作者 :www.the-nurses.com |点击数: 次 收听:
 
理想的中心血管通路应具有以下特点:
导管置入相关的并发症较少;
血管管腔较大,血流速较高;
无菌的保持能力强;
患者的舒适度好,导管使用寿命长;
床旁置入,技术简单,相对安全,经济等。
 
 
PICC常用穿刺部位的选择
(一)贵要静脉、肱静脉、头静脉和肘正中静脉
(1)贵要静脉仍为首选:贵要静脉在三者中直径最大且到上腔静脉的路径最直接;肱静脉邻近肱动脉,误入动脉风险性很高;头静脉直径最小,常常不是良好的备选静脉。但是,近期的研究又有新的发现,贵要静脉更容易并发上肢静脉血栓。
 
因此在选择穿刺部位时,在某些患者中应酌情考虑,尤其是静脉血栓高危患者(如糖尿病、血栓史、血液高凝状态、静脉滴注甘露醇等)。
 
(2)头静脉与肱静脉的选择。头静脉直径较小,且在腋窝水平形成急剧的弯曲,易引起送管困难;而且,患者将来如有需要血液透析,头静脉是建立动静脉瘘的首选血管。另外有研究显示,肱静脉并发上肢静脉血栓的可能性较低。基于以上观点,国外研究者在二者之中多选择经上臂肱静脉置入PICC。然而,目前国内大多数研究者更倾向于选用头静脉,对肱静脉的应用还不是很多,这可能与肱静脉复杂的解剖生理(位于臂前区深层且邻近肱动脉和正中神经)及US在国内还没有得到广泛应用有关。
 
(3)肘正中静脉解剖变异较多,有的个体甚至没有肘正中静脉。肘正中静脉符合理想的中心血管通路几乎所有的标准,但是肘部的运动对敷料的要求过高,限制了导管的使用寿命(一般2—3个月)。目前,国内PICC置入专家对肘正中静脉的应用仅次于贵要静脉。这可能与该静脉肉眼可见无需us引导有关。肘正中静脉穿刺降低了术者操作技能和设备的要求,条件不允许的情况下,该静脉被认为是较好的选择。
 
(4)左右两侧比较:笔者之前的研究显示,经右侧上肢置入PICC的效果优于经左侧上肢。经右侧置人组出现送管困难的比率明显低于左侧(14.9%比24.8%),导管头端大于40°成角的比率也明显低于左侧置入组(2.2%比23.4%);右侧置管时导管尖端位于更为合理的上腔静脉下段比率明显高于经左侧置管(21.0%比6.6%);右侧置入组导管头端异位于头臂静脉的比率明显低于左侧置人组(48.1%比66.7%);右侧置人组的上肢肿胀发生率明显低于左侧(4.40/o比8.3%)。由此可见,右侧上肢静脉不仅在解剖上更占优势,且穿刺相关并发症发生率更低,条件允许的情况下应选择右侧上肢置入PICC。
 
(二)颈外静脉
穿刺部位选择及优缺点:研究认为右侧颈内静脉不可取的情况下,右侧颈外静脉是一个可取且优选的中心通路。右侧颈外静脉与右侧颈内静脉一样具有“右侧优势”;基于“右侧优势”,右侧颈外静脉在理论上更优于左侧颈内静脉。
 
(三)腋静脉
穿刺部位选择及优缺点:腋静脉的局部解剖较复杂,体表标志不易定位,因而在PICC中未得到广泛应用,目前主要应用于婴幼儿PICC。但是,也有研究认为us引导下的经锁骨下方途径腋静脉穿刺是一条备选的中心血管通路。相比体表标志定位的锁骨下静脉穿刺,US引导下的经锁骨下方途径腋静脉穿刺更有优势。
 
 
婴幼儿PICC穿刺部位选择
婴幼儿身体结构更小而特殊,穿刺部位的选择次序与成人不完全一致。婴幼儿常规穿刺部位不可用时,其替代部位更加丰富。几乎能找到血管的部位(包括前臂、手、颈、头皮、腿和脚),都有成功置入PICC的报道。以下仅简述婴幼儿与成人或传统穿刺部位选择的不同点。
 
1.上肢的贵要静脉、头静脉和肱静脉:在us引导下,婴幼儿PICC一般首选贵要静脉,其次为肱静脉,最次为头静脉。头静脉直径较小,在腋窝水平形成一个急剧的拐角,且静脉痉挛和血栓形成的风险性较高,因此,很多医院最后考虑头静脉穿刺。
 
2.下肢的大隐静脉:传统的婴幼儿PICC通常选择上肢肘窝的贵要静脉,偶尔选择下肢的大隐静脉,这种观点也随着婴幼儿PICC研究的深入不断受到冲击。研究显示,新生儿经上肢置人PICC并发凝固酶阴性葡萄球菌感染,胆汁淤滞的比率均高于经下肢置入者(86.0%比50.0%,30.0%比21.5%);经下肢置人PICC留置时间均数更长(8 d比6 d),并发症发生的时间中位数更晚(15 d比9 d)。因此,下肢静脉的选择在婴幼儿PICC中应受到重视。
 
3.头皮静脉:对婴幼儿PICC穿刺部位的选择,在上下肢静脉都不可取的情况下,头皮静脉可以作为一条安全有效的替代静脉;虽然头皮静脉穿刺成功率不及其他可选的静脉,但是头皮静脉穿刺相关的并发症更低。
 
4.腋静脉:婴幼儿腋静脉也是一条备选的中心静脉通路。婴幼儿低头手臂外展位,可触摸到腋动脉搏动,穿刺部位低于搏动点,接近于肱骨头,导管可直接平行且低于动脉进针,直至见回血;对于新生儿,穿刺点应高于动脉搏动点。需要注意的是,该技术有误伤动脉和神经损伤的风险,必须在US引导下尝试。
 
PICC穿刺部位的选择仍然存在争议。一些特殊人群,如双侧乳腺癌、血液性疾病、植入式心脏起搏器置入、危重患者、已置人输液港等患者,其特殊的情况会影响到穿刺部位的选择次序。任何一个穿刺部位都不是尽善尽美的,具体到不同的患者,选择哪种穿刺部位取决于患者的血管解剖特点及病情、术者的经验、特殊设备的配备等因素。

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